Zdravie

Moderátor:
Vitajte pri obrazovkách. Lekár potrebuje k diagnostike rôzne druhy vyšetrení. Samozrejme niektoré potrebuje aj keď sleduje efekt liečby, alebo mnohé potrebuje na prevenciu. Jedno z takýchto vyšetrení je cytológia a o tej bude dnes reč. Dovoľte, aby som vám predstavil nášho dnešného hosť, ktorým je pán doktor Peter Vereš. Vitaj u nás.
MUDr. Peter Vereš, patológ, Medicyt s.r.o., Bratislava:
Dobrý večer.
Moderátor:
Takže, in medias res. Mali by sme povedať čo je tá cytológia, ktorú som už spomenul v úvode našej relácie.
Vereš:
Tak cytológia je súčasť patológie a jej úlohou je skúmať bunky ako také po tej morfologickej stránke, ale aj po tej štrukturálnej stránke cytochemickej a podobne.
Moderátor:
To znamená, že my môžeme posudzovať bunku, ktorá tvorí všetky tkanivá aj že je zdravá, ale môžeme tam zbadať pod mikroskopom už aj prvé náznaky ochorenia.
Vereš:
Práve výhoda tejto metódfy je v tom, že chorobné stavy sa na bunke prejavujú skoro, veľmi včasne a tie morfologické prejavy samozrejme v mikroskope sú potom aj zjavne viditeľné.
Moderátor:
A to sa dá hlavne využiť v tej prevencii aj, o ktorej budeme hovoriť neskôr, ale aj v diagnostike ochorení.
Vereš:
Áno a ešte by som chcel povedať, že má jednu obrovskú výhodu ako skríningová metóda je efektívna z toho pohľadu, že je aj ekonomicky menej náročná a je veľmi rýchla, čiže dostupná, takže tieto vyšetrenia sa spravidla používajú ako skríningové metódy.
Moderátor:
Táto metóda sa používa viac rokov aj pri diagnostike alebo prevencii, rakoviny krčka maternice. Je to dôležité z toho hľadiska, že niekoľko stoviek pacientiek aj u nás je diagnostikovaných s touto chorobou. Dokonca aj hovorí štatistika smutná, že viac ako 200 žien na Slovensku aj na toto ochorenie ročne zomiera a pritom by tieto ženy ani nemuseli na to ochorenie zomierať, ak by chodili včasne na preventívne vyšetrenia.
Vereš:
Áno, je to tak. Skutočne tá úmrtnosť predstavuje okolo 200 žien ročne a nový záchyt alebo nový výskyt takýchto ochorení rakoviny krčka maternice aj prekanceróz sa pohybuje okolo 500 až 550 za rok. Cytologické vyšetrenie ako skríningové vyšetrenie je vlastne pilierom sekundárnej prevencie tohto ochorenia a jeho úlohou je práve zachytiť včasné štádiá tohto ochorenia, kedy liečba dokáže vlastne úplne pacientku vyliečiť a vlastne zabrániť tak tým nešťastným koncom, ktoré predstavujú úmrtia.
Moderátor:
Tieto cytologické vyšetrenia sa robia teda pravidelne u žien, alebo mali by sa, ak teda žena príde, pretože vieme, že zo všetkých žien, ktoré by mali chodiť na prevenciu ich je, žiaľ, stále len okolo 20 % a ten zvyšok nechodí na pravidelné prehliadky. Od ktorého roka života je vhodná táto prevencia cytologická u žien?
Vereš:
U nás je skríning, cytologický skríning rakoviny krčka maternice ošetrený legislatívne zákonom 661 z roku 2007, kedy každá žena, poistená žena má zo zdravotného poistenia nárok na takéto vyšetrenie. Interval vekový je od 23 do 64 rokov a ten interval sa pohybuje, je teda urobený v rámci celkového teda vyšetrenia, gynekologického u pacientky a robí sa v intervale rok, rok a tri roky pokiaľ ide o negatívne nálezy, to znamená, pacientka je zdravá.
Moderátor:
My našou reláciou chceme podporiť aj tie ženy, ktoré teda trošku zanedbávajú túto kontrolu aby išli. Teda im chceme povedať, že to vyšetrenie, ktoré sa robí a odber na cytológiu je nebolestivé.
Vereš:
Je nebolestivé, je bezplatné pre pacientku, nezaťažuje a je veľmi rýchle. To znamená, ten výsledok sa dostaví behom krátkych dní, čiže pacientka môže byť gynekológom informovaná v priebehu pár dní ako je teda na tom ten stav jej.
Moderátor:
V minulosti sa robili také klasické odbery a tam, žiaľ, niekedy je aj chybovosť pri hodnotení, ktorá môže byť spôsobená jednak nesprávnym odberom alebo manipuláciou, alebo potom vyhodnotením tým, že ten obraz mikroskopický nemusí byť taký kvalitný. To sa týka teda toho starého spôsobu podľa Papanicolaua. Aj farbenie a podobne.
Vereš:
Je to tak. Ten spôsob vlastne existuje niekedy z polovici minulého storočia po dnes. Je to štandardná skríningová metóda efektívna, ekonomicky nenáročná. Spočíva v tom, že tie bunky, ktoré sa odoberú z krčka maternice, sa rozprestrú na sklíčko a farbia sa podľa práve autora tejto metodiky pána Papanicolaua a potom v mikroskope sa sleduje ten cytologický obraz a vyhodnocuje sa. Dneska sa vyhodnocuje podľa tzv. Bethesda systému 2001. Je to celosvetovo uznávaný systém, kde teda sa zakategorizujú jednotlivé nálezy a podľa toho sa potom určí manažment s pacientkou čo ako ďalej.
Moderátor:
Aby sme divákom trochu priblížili, že sa hodnotí tá bunka ako sa mení, čiže zmena dysplastická, ako či už je ľahká alebo stredná alebo ťažká, podľa toho sa aj určuje, či už je vhodný na zákrok ten pacient, teda pacientka v tomto prípade, alebo či sa má sledovať v nejakom kratšom intervale?
Vereš:
Áno, vlastne úlohou toho skríningu cytologického je vlastne onkoskrín. To znamená nájsť takéto dysplastické bunky, určiť stupeň dysplázie a pri tých závažnejších stupňoch dysplázie sa už teda doporučuje chirurgický zákrok. V tomto prípade sa jedná spravidla o konizáciu, kedy sa vlastne to choré miesto celé odstráni a tým vlastne sa zabráni vzniku pokročilejšie ochorenia. Mám na mysli teda už karcinóm, respektíve jeho invazívnu formu.
Moderátor:
Zmyslom našej relácie, aby sme aj priblížili divákom aj tie najnovšie metodiky a najpresnejšie a najkvalitnejšie v medicíne aké sú, v tomto prípade je ozaj lepšou metódou LBC metóda, ktorú už na Slovensku používame viac ako rok, najmä teda vy máte s tým obrovské skúsenosti. Povedz nám niečo o tejto diagnostike, aké sú jej výhody a čo to vlastne LBC znamená najskôr.
Vereš:
LBC znamená vlastne Liquid-Based Cytológia. Je to cytológia, kedy sa tie bunky, ktoré sa odoberú z krčka maternice ale aj z iných orgánov, vložia hneď do tekutého prostredia, kde sa fixujú a potom sa spracovávajú tzv. procesorom, kedy sa dostanú cez polopriepustné membrány na sklíčka, tam sa potom štandardne v automate ofarbia a sledujú sa teda, vyhodnocujú sa v mikroskopickom obraze. Ten preparát má oproti komerčnému preparátu veľké výhody. Je preparát prehľadný, je tam síce menší počet buniek, ale tie bunky sú vybraté z toho prostredia náhodne, čiže tzv. randomizovane, čiže vlastne máme takú ucelenú predstavu o bunkách krčka maternice. Preparát ako som už spomínal je prehľadnejší. Dajú sa z takýchto buniek alebo z takéhoto materiálu robiť aj ďalšie vyšetrenia, ktoré prognosticky vedia stanoviť ako sa to ochorenie bude ďalej správať a samozrejme dá sa spojiť aj s počítačovou analýzou, resp. tzv. počítačom asistovaným skríningom, kedy vlastne tie bunky v tej prvej fáze hodnotí počítač s mikroskopom. Vyčlení patologické bunky, ktoré potom hodnotí lekár. Skráti to čas, odstráni to poruchovosť a podobne.
Moderátor:
Ale aby sme stále nerozprávali, ty si doniesol aj dôkazový materiál ako to vyzerá. Najskôr si pozrieme teda obrázok tej klasickej metodiky, klasické vyhodnotenie. To je ten prvý obrázok, ktorí už vidia diváci teraz na obrazovkách.
Vereš:
Ja som zhodou okolností vybral taký obrázok, ktorý je celurálne zabunečnatý a ktorý je v súčasnosti patologický, čiže diváci majú možnosť vidieť ozaj bunky, ktoré sú ťažko dysplastické a ktoré si vyžadujú chirurgickú intervenciu. Je to, vidíte, že to je bunečnaté, je tam veľká zmes buniek či už zápalových alebo tých onkocytálnych, dysplastických a teda je to hodnotenie svojím spôsobom aj sťažené. Kdežto na tom druhom snímku, kde vidíme obrázok takisto ťažkej dysplázie, ale v obrázku LBC, kde vidíme, že to je vlastne rozotreté do jednej vrstvy, tie bunky sú prehľadnejšie, dajú sa spoľahlivejšie vyhodnotiť a teda sú zaťažené aj menšou chybovosťou.
Moderátor:
Ten ďalší tretí obrázok, tam už je špeciálne aj farbenie.
Vereš:
Áno, ja som načrtol, že toto vyšetrenie LBC umožňuje aj ďalšie vyšetrenia a síce vyšetrenia tzv. biologických markerov. Robí sa to imunocytochemickými metódami, kedy sa vlastne v týchto patologických bunkách, dysplastických bunkách dokazujú určité markery, ktoré prognosticky vypovedajú ako sa bude ochorenie ďalej správať. Čiže tu vidíme tie tmavé hnedé bunky, to sú tie dysplastické bunky, ktoré už smerujú k vzniku rakoviny. Čiže vieme pri tomto farbení, ktoré je tu pozitívne vieme povedať, že už je ten proces nezvratný a že smeruje k vzniku karcinómu, teda rakoviny krčka maternice.
Moderátor:
My už sme spomínali, že vlastne tento náter sa robí špeciálne na sklíčkach. To vidia na obrazovkách teraz diváci.
Vereš:
No tu som si dovolil pár obrázkov. Jednak sú to sklíčka ako vypadajú po vlastne tom spracovaní v tom procesore. To je tam ten prístroj, ktorý je na druhom obrázku. Je to všetko zautomatizované, riadi to počítač, tie preparáty sú potom označené čiarovým kódom, aby nedošlo k zámene preparátov a samozrejme takto sú potom odovzdané skrínerom, ktorí tie preparáty pozerajú a potom aj lekár, ktorý nakoniec zhodnotí celkove, teda či tam tá patológia je a akého je stupňa.
Moderátor:
To znamená, že pri tejto metóde je aj to dôležité, že je menej falošne negatívnych alebo falošne pozitívnych nálezov?
Vereš:
V prvom rade je viacej kvalitných preparátov. Táto metodika zabezpečí menej nekvalitných preparátov, t . j. preparátov, ktoré sú zaťažené tými balastami ako sú krv, zápalové elementy a podobne. V druhom bode by som zasa povedal, že preparát, ktorý je touto metódou urobený je prehľadnejší. To znamená, koncentrácia prezretia tohto preparátu nie je zaťažená únavou, že musím prezrieť celé sklíčko ako pri konečnom nátere, pretože tu sú tie bunky umiestnené na terčík s priemerom asi 22 mm, čiže mám menší, kratší čas na prezretie, ale mám kvalitnejší preparát pred sebou. Čiže to všetko robí a dáva dokopy proste také tie faktory, ktoré znižujú chybovosť zapríčinenú únavnosťou, nepozornosťou alebo aj zhoršenou kvalitou preparátu, konečného preparátu.
Moderátor:
Čiže sa znižuje možnosť prehliadnutia už nejakej dysplázie, keď je ten preparát taký kvalitný.
Vereš:
Áno, je to tak.
Moderátor:
Čo je najväčšou výhodou tohto vyšetrenia? Hovorí sa o tomto vyšetrení, že jedna návšteva, jedno vyšetrenie alebo jeden dober, ale z toho veľa vyšetrení. Čo sa tým myslí, lebo okrem teda tejto cytológie sa dajú z toho robiť ešte iné vyšetrenia z tých buniek?
Vereš:
Áno, dajú sa robiť. Okrem tejto onkocytárnej cytológii dajú sa z toho istého materiálu, kde sú bunky umiestnené vyšetriť napríklad infekcia, to znamená vyšetriť či je pacientka napadnutá ľudským papiloma vírusom, ktorý vlastne je príčinou vzniku rakoviny a dajú sa dokazovať iné, ako herpes vírusy, dajú sa dokazovať chlamýdie a samozrejme ako som už spomenul, dajú sa z týchto buniek potom ofarbiť aj imunocytochemické. Imunocytochemickou metódou biologické prognostické markery.
Moderátor:
Ja už som spomenul, že táto metodika je zlatým štandardom ako v Spojených štátoch amerických, kde už robia takmer len týmto spôsobom, ale aj v Európe sú vynikajúce pracoviská, krajiny, kde sa tým chvália, že robia týmto spôsobom, či už je to Írsko alebo Nemecko. Po tvojich skúsenostiach za ten jeden rok ako je to na Slovensku?
Vereš:
Túto metodiku my sme zaviedli v septembri minulého roka a od tej doby až po súčasnosť sme vyšetrili už 20 tisíc pacientiek touto metódou a cítime, že ten trend, narastajúci trend v počte vyšetrení neustále je a to nielen v našich laboratóriách, ale aj v laboratóriách konkurenčných alebo teda laboratóriách na celom Slovensku a v poslednej dobe sa táto metodika zaviedla napríklad aj v ČR v pomerne veľkom rozsahu. Možno povedať, že v Spojených štátoch amerických až 80 percent skríningu rakoviny krčka maternice alebo cytologické vyšetrenia sa vykonáva už len touto metódou. Samozrejme nemôžme povedať, že stará konvenčná metóda je už zavrhnutá alebo sa s ňou skončí, pretože zasa ona má tú výhodu, že je ekonomicky nenáročná. Mali by sme si povedať, že toto vyšetrenie zasa predstavuje určitú ekonomickú, by som povedal náročnosť. Je to vyšetrenie, ktoré je finančne náročnejšie ako to bežné konvenčné vyšetrenie a v súčasnosti si pacientky za materiálová náklady s týmto vyšetrením spojené uhrádzajú v určitej výške.
Moderátor:
Ale samozrejme aj to si predtým povedal, vyšetrenia, odbery naďalej zadarmo, v úvodzovkách zadarmo.
Vereš:
Hradené poisťovňou.
Moderátor:
Prepláca to poisťovňa, ale tieto materiálové veci niektoré si musí nahradiť pacientka sama. Zaujímavé je, že vy teda pozeráte aj trošku ďalej, teda okrem krčka maternice máte už aj iný orgán, ktorý chcete touto špeciálnou metódou vyšetrovať, pretože opäť zrejme tie nátery sú kvalitnejšie.. Čo nám povieš k tomu, k tejto novinke?
Vereš:
Áno, začali sme toto vyšetrenie alebo túto metodiku používať aj pri cytologickom vyšetrení štítnej žľazy, teda endokrinológom a opäť hlavne chceme využiť v tejto metodike tú možnosť, že si u nej môžeme aplikovať imunocytochemické vyšetrenia. Má to význam v tom, že napríklad tie bunky my vieme pri tomto vyšetrení cez tieto špeciálne farbenia zakategorizovať, či sa jedná a tu by som si dovolil obrázok. Na tom prvom obrázku je to bežné farbenie, kde máme vlastne zhluky teroidálnych buniek, alebo folykulárnych buniek štítnej žľazy bežne farbené podľa Papanicolaua a cez imunocytochemické vyšetrenie my si vieme dokázať, že tie bunky sú ozaj tyroglobulín produktívne. To je tá hnedá farba na tých bunkách. Má to význam diferenciálny v diagnostike, lebo nie všetky uzly v štítnej žľaze sú primárne z folykulárnych buniek. Môžu tam byť metastázy, môže tam byť medulárny karcinóm a práve cez tieto imunocytochemické vyšetrenia my by sme tieto bunky vedeli oddiferencovať ešte pred hystologickým vyšetrením.
Moderátor:
Ďakujem ti pekne. Ja si myslím, že si to povedal tak podrobne a tá naša relácia je taká podnecujúca pre všetky ženy, aby sa dali vyšetriť. Teda tie, ktoré náhodou váhajú alebo robia chybu v tom, že nechodia na pravidelné kontroly. Dámy a páni, našim dnešným hosťom bol pán doktor Peter Vereš. Ďakujem za návštevu. Takže ja sa s vami lúčim, teším sa na stretnutie nabudúce a stále samozrejme vyzývame, že najdôležitejšie v medicíne je prevencia nielen preto, že je lacná, ale preto, že včasne zachraňuje ľudský život. Dovidenia opäť o týždeň.